Di Giuseppe Tibaldi

L’articolo, a firma di Iain Chalmers, che annunciava la creazione della Cochrane Collaboration risale al 1992[1]: la priorità di questa rete era la revisione sistematica delle ricerche scientifiche in campo medico, in modo tale da rendere disponibili le evidenze di efficacia più veritiere ed affidabili. I “padri fondatori” provenivano da molti paesi (Sackett ed Enkin dal Canada, Dickersin dagli USA, Gøtzsche dalla Danimarca, ecc), ma la base operativa della Cochrane venne collocata nel Regno Unito (Iain Chalmers lavorava ad Oxford).

Revisioni Cochrane: le criticità emerse

Il rapporto tra la Cochrane e gli enti inglesi (NICE) ed internazionali deputati alla produzione di linee guida è diventato molto stretto nel corso del tempo. Questo a generato– fin dall’inizio – una vivace dialettica interna alla Cochrane, tra posizioni più “rigorose” (sul piano della qualità degli studi scientifici da includere nelle revisioni sistematiche) e posizioni più concentrate sul ruolo della Cochrane a livello istituzionale e di influenza sulle politiche sanitarie.

Quali erano gli elementi che rendevano (e rendono ancora oggi poco “affidabili” una parte delle revisioni Cochrane), secondo i membri più critici? Essi sono principalmente due:

  1. la mancata possibilità di accesso a tutti i dati relativi agli studi di efficacia condotti dalle aziende farmaceutiche. Il tentativo di celarli o di impedirne l’accesso, se “imbarazzanti”, è stato finora la regola: le richieste dei ricercatori Cochrane, come Gøtzsche e Jefferson, di ottenerne la disponibilità si è scontrata con formidabili resistenze.
  2. La presenza, tra gli articoli inclusi in una revisione sistematica, di molti articoli che vengono prodotti da “autori fantasma” (ghostwriters) finanziati direttamente dall’azienda che produce il farmaco di cui viene valutata l’efficacia e la tollerabilità. La presenza di molti articoli di questo tipo, in alcune revisioni sistematiche, indebolisce – inevitabilmente – la qualità delle conclusioni che ne derivano, per i clinici. Gli autori delle revisioni dovrebbero, secondo l’opinione di molti, misurare, ed indicare ai lettori, il peso di questi articoli sulle conclusioni formulate.

 

Revisioni Cochrane: le criticità in pratica

Questi due punti deboli sono diventati percepibili, ad esempio, quando sono state messe in discussione le indicazioni relative all’uso degli antidepressivi in età pediatrica, pesantemente condizionate dalla mancata disponibilità dei dati relativi ai rischi di tali trattamenti e dalla presenza massiccia di studi di chiara stesura “aziendale”[2]. Un altro esempio, altrettanto eclatante, è stato, qualche anno dopo, quello relativo al Tamiflu, la cui efficacia è stata notevolmente ridimensionata quando sono stati ottenuti i cosiddetti “dati grezzi”, prima di quello che viene definito, sarcasticamente, da Gøtzsche stesso, il “massaggio” dei dati da parte degli “autori fantasma”[3].

La Cochrane, come organizzazione in rapidissima crescita*, ha deciso di non assumere una posizione netta rispetto a questi due punti deboli di molte delle proprie revisioni, e ciò ha contribuito ad acuire le distanze da coloro che considerano essenziale il nodo dei conflitti di interesse nella produzione scientifica, in campo medico.

Il caso Gøtzsche e la crisi della Cochrane

A conferma delle distanze che si erano venute a creare, l’articolo che ha determinato l’espulsione di Peter Gøtzsche [4], nel settembre 2018, era dedicato alle ragioni scientifiche in base alle quali la revisione Cochrane sulla efficacia del vaccino contro il Papillomavirus (come strumento di prevenzione del tumore della cervice uterina) doveva essere considerata inaffidabile e non veritiera. Nel frattempo, Gøtzsche aveva pubblicato un libro[5], in cui ha riassunto i dati a supporto della tesi secondo cui farmaci siano la terza causa di morte nei paesi del primo mondo, dopo le patologie cardiovascolari ed i tumori. L’allarme sui rischi di una prescrizione eccessiva di molti farmaci, le cui interazioni sono spesso sconosciute, sta portando molti sistemi sanitari – compreso il nostro – a valutare la promozione di approcci basati sulla de-prescrizione[6]. In questa prospettiva, uno dei possibili punti deboli della Cochrane è quello di valutare l’efficacia di singoli farmaci, favorendone la diffusione e l’utilizzo, senza riuscire a prendere alcuna posizione sui rischi derivanti dalla iper-prescrizione, che sono particolarmente evidenti nei paesi più ricchi.

La decisione di espellere Gøtzsche ha provocato le dimissioni di quattro membri autorevoli del comitato direttivo della Cochrane e vaste reazioni negative della comunità scientifica internazionale [7], che sono state documentate e commentate in alcuni articoli del British Medical Journal [8, 9, 10]; l’espulsione dalla Cochrane ha avuto anche conseguenze molto negative sul rapporto di lavoro di Peter Gøtzsche in Danimarca, con una proposta di licenziamento da parte dell’istituzione sanitaria di cui è dipendente, cui l’interessato si sta opponendo sul piano legale [11].
Gøtzsche ha appena annunciato[12] un convegno a Copenhagen, per il prossimo 9 marzo, che dovrebbe sancire la nascita di una nuova rete internazionale di ricercatori che si riconoscano pienamente sulla parola d’ordine della “Integrity in Science”. Credo che sia un’iniziativa degna di essere conosciuta e seguita nei suoi sviluppi, dal momento che la contaminazione delle aziende farmaceutiche e la frequenza dei conflitti di interessi sono rilevantissimi nel campo della produzione scientifica relativa ai farmaci psicoattivi.

Nota
* I membri attuali della rete Cochrane sono 12.500. Le sue entrate sono cresciute fino ai 9 milioni di euro, all’anno. La biblioteca Cochrane contiene 7.500 revisioni sistematiche e, nel 2017, ci sono stati, complessivamente, 12 milioni e 500 mila downloads di queste revisioni.

Riferimenti

  1. Chalmers I, Dickerson K, Chalmers TC. Getting to grips with Archie Cochrane’s Agenda. BMJ. 1992 Oct 3; 305(6857); 786-8.
  2. Sharma T, Guski LS, Freund N, Gøtzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ. 2016 Jan 27;352:i65.
  3. Godlee F. We want raw data now. BMJ. 2009 Dec 10;339; b5405.
  4. Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. BMJ Evid Based Med. 2018 Oct;23(5):165-8. doi: 10.1136/bmjebm-2018-111012. Epub 2018 Jul 27
  5. Gøtzsche P. “Medicine Letali e Crimine Organizzato. Come le grandi aziende farmaceutiche hanno corrotto il sistema sanitario” (2015) Fioriti editore, Roma
  6. Garfinkel, D, Mangin, D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern Med. 2010 Oct 11;170 (18):1648–54. doi:10.1001/ archinternmed.2010.355.
  7. Healy D. The crisis in Cochrane: Evidence Debased Medicine. Indian J Med Ethics. Published online on November 5, 2018. DOI:10.20529/ IJME.2018.091
  8. Hawkes N. Cochrane director’s expulsion results in four board members resigning. BMJ 2018;362:k3945. 10.1136/bmj.k3945 30224559
  9. Hawkes N. Cochrane director says his sacking was flawed and came after “show trial” BMJ 2018;362:k4008 doi: 10.1136/bmj.k4008
  10. Newman M. Has Cochrane lost its way?BMJ 2019;364:k5302.10.1136/bmj.k5302 30606713
  11. Hammerstein D. Letter to Danish Minister of Health against dismissal of Peter Gotzsche. iPetitions. 2018.
  12. Newman M. Expelled Cochrane director to set up new institute for “integrity in science” BMJ 2019;364:l183 doi: 10.1136/bmj.l183