Antonio Lora, coordinatore del progetto QUADIM

In questi ultimi mesi, non solo tra gli addetti ai lavori, ma anche sui mezzi di informazione, è cresciuto il dibattito sulla grave crisi dei servizi di salute mentale in Italia e sulle azioni da mettere in atto per affrontarla. La crisi dei servizi è stata dettagliatamente descritta dai rapporti del Sistema Informativo Salute Mentale (SISM) del Ministero della Sanità, e dalle successive elaborazioni della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (SIEP), che, attraverso il monitoraggio del numero di operatori, delle attività erogate e dei pazienti trattati, ha chiaramente evidenziato la netta riduzione dell’offerta e della conseguente domanda soddisfatta dai servizi pubblici.

Ma alla completezza di questo quadro mancano alcune tessere. Non basta misurare quanti interventi vengono erogati, è necessario capire se i trattamenti siano appropriati, continuativi ed efficaci. In altre parole, dobbiamo fare uno sforzo per identificare le prestazioni e i percorsi che garantiscono migliore qualità in termini di accessibilità, appropriatezza, continuità assistenziale, sicurezza e profili di efficacia e costo-efficacia. Dobbiamo quindi fare uno sforzo, prima di tutto concettuale, per misurare «qualità» e «valore» e verificare l’«impatto» atteso nella comunità degli interventi erogati.

Il progetto QUADIM (Qualità della cura nei Disturbi Mentali), finanziato dal Ministero della Salute all’interno di un progetto CCM, ha valutato la qualità della cura erogata a circa 220.000 pazienti in trattamento nei Dipartimenti di Salute Mentale di tre Regioni Italiane (Lombardia, Emilia-Romagna, Lazio) e della Provincia di Palermo. Alla pianificazione e realizzazione del progetto hanno contribuito, oltre a Regione Lombardia che ne ha coordinato i lavori, e alle altre Regioni/Province coinvolte, anche il Dipartimento di Statistica e Metodi Quantitativi dell’Università Milano-Bicocca (DISMEQ), l’Unità per la Qualità degli Interventi e la Tutela dei Diritti in Salute Mentale dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri e il Centre for Research on Health and Social Care Management (CERGAS) dell’Università Bocconi. Alla base del progetto vi è l’idea che dall’interconnessione delle informazioni che originano dalla banca dati del SISM con quelle dei flussi del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) gestiti dalle Regioni e Province Autonome (Anagrafe sanitaria, Farmaceutica, Specialistica ambulatoriale, SDO, Pronto Soccorso, Mortalità, Esenzioni, ecc.) sia possibile ottenere indicatori ed evidenze di supporto alle politiche sanitarie.

I dati fino ad oggi pubblicati, relativamente ai disturbi schizofrenici, bipolari, depressivi e di personalità, evidenziano i punti di forza e le criticità dei Dipartimenti di Salute Mentale in di qualità della cura. Sono stati pubblicati e in pubblicazione gli articoli sulla qualità della cura rivolta ai pazienti con disturbi mentali gravi su:

Sapere quali siano i punti di forza e le criticità dei DSM permette di aggiungere un elemento fino ad oggi non presente nel dibattito sulla crisi attuale dei servizi di salute mentale italiani: quale qualità siamo in grado oggi di assicurare con i nostri servizi e quale vogliamo raggiungere e tutto questo non in termini astratti ma molto concreti, facilmente comunicabili sia ai decisori che agli altri stakeholder, come le associazioni di familiari e di utenti, e ai cittadini. Gli indicatori che sono presentati in questi lavori permettono infatti di attivare azioni concrete a partire dalle quali migliorare i servizi.

Dall’analisi degli indicatori presentati nei lavori, emergono alcune caratteristiche comuni al sistema di salute mentale italiano, indipendentemente dal disturbo trattato. Oggi in Italia esiste un’alta variabilità nella qualità della cura erogata dai DSM, per cui gli utenti non ricevono cure omogenee per qualità sul territorio nazionale e questa mancanza di equità tra le Regioni è preoccupante. L’attività territoriale, che rappresenta il fulcro del sistema di salute mentale italiano, dovrebbe essere intensificata in particolare nell’area degli interventi psicosociali e degli interventi domiciliari, che oggi sono carenti. Un altro punto centrale è l’assistenza ai giovani pazienti con disturbo mentale grave all’esordio: è necessario assicurare cure di qualità, ma questo non avviene ancora in modo omogeneo nei diversi DSM. La continuità della cura sia tra ospedale e CSM, sia all’interno dei servizi territoriali, è soddisfacente per le persone che sono in cura da più tempo, mentre dovrebbe essere migliorata per i giovani all’esordio. Non si tratta solo di migliorare l’appropriatezza dei trattamenti psicofarmacologici e l’aderenza dei pazienti a tali trattamenti, ma anche di controllare maggiormente e regolarmente il rischio di effetti collaterali, in particolare nei giovani.

Il progetto QUADIM ha affrontato altri temi non marginali per la pianificazione dello sviluppo futuro dei servizi.

Primo, oggi le evidenze che derivano dalla rigorosa analisi dei dati del mondo reale (“real-world evidence”), disponibili con il NSIS, permettono di generare non solo indicatori per il monitoraggio dei percorsi, ma anche evidenze di supporto alle politiche sanitarie. Ad esempio, con il coordinamento metodologico del DISMEQ dell’Università Milano-Bicocca, è stato messo a punto un modello di valutazione comparativa degli effetti degli interventi e dei percorsi terapeutico-assistenziali sul rischio di ricovero in SPDC (considerata come proxy del rischio di ricaduta). Due articoli [5],[6] mostrano come alcuni trattamenti offrano maggiori garanzie di efficacia. Ne deriva che, rendendo più accessibili gli interventi psicosociali e intensificandone la frequenza, ed ottimizzando l’aderenza ai trattamenti psicofarmacologici, è attesa una rilevante riduzione del rischio di recidiva nei disturbi schizofrenici, bipolari e depressivi.

Secondo, abbiamo bisogno di uno strumento standardizzato che collochi ogni paziente che si presenti all’osservazione clinica rispetto alla gravità clinica e psicosociale. L’Istituto Mario Negri ha tradotto lo strumento inglese Mental Health Clustering Tool (MHCT), derivato dalla scala Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS), che permette da un lato di valutare i problemi clinici e psicosociali dei pazienti e dall’altro di raggruppare in cluster omogenei per assorbimento di risorse pazienti con caratteristiche simili, indipendentemente dalla diagnosi)[7]. Nel progetto QUADIM sono state raccolte circa 13.000 schede MHCT in nove DSM italiani e i dati raccolti hanno permesso di costruire la base per l’analisi del CERGAS sul modello di finanziamento.
Infine, rispetto a un nuovo modello di finanziamento dei DSM, incrociando a livello individuale i dati del SISM, degli altri database sanitari amministrativi, dell’MHCT e le diverse comorbidità, il CERGAS ha adottato un approccio di Population Health Management per analizzare il mix medio di consumo e i costi per singoli cluster in tre Regioni (Emilia-Romagna, Lazio e Sicilia). Tale analisi ha inteso anche testare la fattibilità di un nuovo sistema di finanziamento, sul modello del bundle payment, che permetta di superare il sistema di finanziamento a silos[8].

Abbiamo voluto presentarvi questi lavori perché riteniamo che possano essere utili per definire meglio alcune azioni migliorative che ci aiutino non solo ad uscire dall’attuale crisi, ma anche a fare evolvere in modo positivo il sistema di salute mentale italiano. Crediamo che l’utilizzo dei sistemi informativi esistenti rappresenti una risorsa preziosa e facilmente accessibile, ma le cui potenzialità non sono ancora sufficientemente note, e che non solo gli operatori dei servizi, ma anche i decisori e le associazioni di utenti e familiari, possano essere interessati al loro utilizzo.

A cura di
Antonio Lora 1,2 (coordinatore del progetto QUADIM) e Giovanni Corrao 2,3, per conto del gruppo di lavoro QUADIM (Matteo Monzio Compagnoni 2,3, Angelo Barbato 4, Barbara D’Avanzo 5, Teresa Di Fiandra 6, Lucia Ferrara 7, Andrea Gaddini 8, Michele Sanza 9, Alessio Saponaro 10, Salvatore Scondotto 2,10, Valeria D. Tozzi 7, Flavia Carle 2,12).

  1. Azienda Socio-sanitaria Territoriale di Lecco, Regione Lombardia
  2. Centro nazionale interuniversitario Healthcare Research & Pharmacoepidemiology
  3. Dipartimento di Statistica e Metodi Quantitativi, Università degli Studi di Milano-Bicocca
  4. Unità per la Qualità degli Interventi e la Tutela dei Diritti in Salute Mentale, Istituto di ricerche farmacologiche IRCCS Mario Negri
  5. Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS
  6. già Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria – Ministero della Salute
  7. Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale (CERGAS), Università Bocconi
  8. già Agenzia di Sanità Pubblica Roma 2, Regione Lazio
  9. Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Forlì-Cesena, AUSL della Romagna
  10. Area Salute mentale e Dipendenze patologiche – Direzione Sanità e Politiche Sociali – Regione Emilia-Romagna
  11. Dipartimento per le attività sanitarie e osservatorio epidemiologico, Regione Sicilia
  12. Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche, Università Politecnica delle Marche

Bibliografia

[1] Lora A, Monzio Compagnoni M, Allevi L, et al. The quality of mental health care delivered to patients with schizophrenia and related disorders in the Italian mental health system. The QUADIM project: a multi-regional Italian investigation based on healthcare utilisation databases. Epidemiol Psychiatr Sci. 2022;14;31:e15. doi: 10.1017/S2045796022000014

[2] D’Avanzo B, Barbato A, Monzio Compagnoni M, et al. The quality of mental health care for people with bipolar disorders in the Italian mental health system: the QUADIM project. BMC Psychiatry. 2023;13;23(1):424. doi: 10.1186/s12888-023-04921-7

[3] Monzio Compagnoni M, Caggiu G, Allevi L, et al. Assessment and Monitoring of the Quality of Clinical Pathways in Patients with Depressive Disorders: Results from a Multiregional Italian Investigation on Mental Health Care Quality (the QUADIM Project). J Clin Med. 2023;5;12(9):3297. doi: 10.3390/jcm12093297

[4] Sanza M, Monzio Compagnoni M, Caggiu G, et al. Assessing the quality of the care offer for people with personality disorders in Italy: the QUADIM project. A multicentre research based on the database of use of Mental Health services. Int J Ment Health Syst. 2023. In press. doi: 10.1186/s13033-023-00603-9

[5] Corrao G, Monzio Compagnoni M, Barbato A, et al. From contact coverage to effective coverage of community care for patients with severe mental disorders: A real-world investigation from Italy. Front. Psychiatry. 2022;29;13:1014193. doi: 10.3389/fpsyt.2022.1014193

[6] Corrao G, Barbato A, D’Avanzo B, e al. Does the mental health system provide effective coverage to people with schizophrenic disorder? A self-controlled case series study in Italy. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2022;57(3):519-529. doi: 10.1007/s00127-021-02114-9

[7] Barbato A, D’Avanzo B, Corrao G, et al. Allocation of users of mental health services to needs-based care clusters: An Italian pilot study. Community Ment Hlt J. 2023. In press; accettato per la pubblicazione

[8] Tozzi, V.D., Banks, H., Ferrara, L. et al. Using big data and Population Health Management to assess care and costs for patients with severe mental disorders and move toward a value-based payment system. BMC Health Serv Res 23, 960 (2023). https://doi.org/10.1186/s12913-023-09655-6