Di Michele V, Giosuè P, Stratta P, Nuccetelli F *

La pandemia da SARS-Cov-2 in Italia, come ben noto, ha rappresentato un terremoto di proporzioni imprevedibili e inimmaginabili per quello che riguarda il funzionamento, l’erogazione delle cure e l’esito di salute nei pazienti in carico e non nei servizi di salute mentale [1]. Di fatto, ha rappresentato un esperimento naturale di portata nazionale e soltanto un’analisi completa e compiuta a posteriori dei dati nazionali, potrà esaustivamente chiarire la magnitudo di questa tragica epidemia.

L’evento pandemico ha pertanto rappresentato uno stress test i cui effetti andrebbero misurati, all’interno ovviamente di un modello di sanità pubblica nel medio e lungo termine. Pertanto l’uso routinario degli strumenti di monitoraggio e analisi epidemiologiche potrebbe consentire di misurare le modificazioni assistenziali e dei modelli di cura [2], nonché eventuali variazioni epidemiologiche, derivando di conseguenza delle ipotesi di lavoro e dei modelli di intervento.

L’ipotesi del presente studio attiene la possibilità di utilizzare il Sistema Informativo Salute Mentale per monitorare e misurare l’effetto della pandemia sui servizi psichiatrici di comunità nel brevissimo termine, anzi direttamente in corso di pandemia, grazie alla possibilità in regione Abruzzo, di estrarre i dati del SISM anche su base giornaliera, nel periodo di riferimento delle prime 16 settimane del 2020 (la sedicesima settimana accorpa gli ultimi giorni di aprile per semplicità espositiva).

Saranno messi a confronto i dati grezzi delle prestazioni nei mesi di gennaio aprile, tenuto riguardo del fatto che con il decreto ministeriale del 23 marzo, l’Italia veniva messa in lock down e veniva fortemente razionalizzato l’accesso ai servizi di salute Mentale, nella fattispecie centri diurni e centri di salute mentale.

Il grafico 1 illustra l’andamento delle prestazioni e dell’accesso alle cure riabilitative dei Centri Diurni della regione Abruzzo.

Il SISM documenta una adeguata sensibilità a registrare i cambiamenti organizzativi dovuti alla chiusura sulla base di disposizioni della regione adottate in sincronia dalle ASL regionali. Come noto il SISM per le attività semiresidenziali registra unicamente se le attività riabilitative che hanno avuto durata minore o maggiore delle 4 ore, senza specificare la tipologia di attività erogate (cosa che invece viene specificata per le attività del centro di salute mentale). Orbene il personale dei centri diurni regionali si è autonomamente organizzato per mantenere un contatto telefonico o via Skype con gli utenti in grado di fruire di tale possibilità. Mentre alcuni centri diurni hanno ritenuto di non registrare tali attività in quanto non previste dalle raccomandazioni Decreto ministeriale di riferimento, altre strutture al contrario hanno esercitato una sorta di legittima flessibilità legata anche alla necessità di registrare le attività ai fini del sistema a premiante e dei vari adempimenti amministrativi.
La decima e la undicesima settimana (dal 6 al 20 marzo) risultano essere state critiche con il crollo delle prestazioni ridotto a poche decine per settimana con una ottima sincronia fra i centri diurni delle ASL abruzzesi e un recupero lento ed incompleto recupero nelle ultime settimane di aprile.

Per quanto riguarda le prestazioni dei Centri di Salute Mentale (grafico 2), l’andamento degli accessi di utenti al servizio segue una curva temporale sostanzialmente sincronica fra ASL e se le confrontiamo con le attività semiresidenziali dei centri diurni, ma con un anticipo di 3 settimane e con una meno marcata caduta prestazionale. Infatti, la caduta delle prestazioni si è osservata nella ottava e nona settimana dell’anno e le prestazioni non si sono mai azzerate perché comunque sono state garantite le attività ritenute indispensabili come le terapia LAI e le prestazioni ambulatoriali e domiciliari urgenti e non differibili, nonché le prestazioni ad utenti particolarmente bisognosi di presa in carico più sistematica e attiva. Anche per i Centri di Salute Mentale (CSM) la medesima logica di mantenere contatti in remoto e registrarli può dare spiegazioni della ripresa delle prestazioni a partire dalla undicesima settimana. L’anticipo di alcune settimane rispetto ai centri diurni nel fenomeno della caduta prestazionale, può anche essere ascrivibile alla natura più sanitaria e medica del CSM e al riscontro del ben noto riscontro della difficile reperibilità dei presidi di protezione in commercio e per il personale sanitario. Inoltre va segnalato che le misure di contenimento ospedaliere e sanitario in senso lato sono state interpretate in misura più tassativa per i centri di salute mentale che per i centri diurni.

Il grafico 3, documenta l’ammontare totale delle prestazioni delle 4 Asl dei 16 centri di salute mentale della regione. Sulla base dei precedenti report regionali, non si riscontrano discostamenti significativi rispetto all’usuale rapporto prestazioni/sede del CSM, pur evidenziando che i centri di salute mentale, ricadenti in nuclei urbani ad alta densità di popolazione risultano essere stati favoriti per evidenti ragioni di mobilità della utenza e di densità di popolazione.

Conclusioni

I dati dimostrano una sensibilità elevata del sistema nella rilevazione dei cambiamenti organizzativi indotti dai decreti della Presidenza del Consiglio e successivamente dalle regioni, dimostrando una precisione e tempestività a rilevare gli effetti dall’atto di governo agli effetti direttamente “al letto del malato”.

In linea generale, per quanto riguarda i centri di salute mentale questi sono stati in grado di erogare quelle prestazioni sanitarie legate alle terapie LAI e a eventuali urgenze ed emergenze, per lo più legate a prestazioni di tipo medico. Anche le attività di rete, sociali e i colloqui in senso lato non sembra che abbiano risentito del lockdown, anche se l’analisi esibita non entra nel dettaglio. In linea generale, le prestazioni eseguibili in smart working o lavoro agile hanno “tenuto”, consentendo di mantenere la relazione con gli utenti e con i familiari. Questo dato, anche se non permette di monitorare con fedeltà l’effettiva erogazione delle prestazioni oggetto di misura sul singolo paziente del SISM, suggerisce una estrema flessibilità dei modelli organizzativi dipartimentali che in autonomia e con tempestività, sono stati in grado di adattarsi plasticamente alla tempesta sociosanitaria indotta da Covid 19.

La registrazione delle prestazioni non sempre si è avuta in coerenza con il Decreto del tracciato ministeriale del SISM, per cui alcuni servizi hanno alimentato il dato epidemiologico, anche se molte prestazioni erano eseguite per telefono e per una durata non precisabile. In altre situazioni le modificazioni del processo di lavoro hanno indotto il personale di alcune strutture a non alimentare il dato in quanto non coerente con il decreto suddetto.

Il SISM appare pertanto un eccellente sistema in grado di rilevare i cambiamenti organizzativi già nel breve termine, nonché appare dotato di adeguata sensibilità nella misura quantitativa degli eventi. Sul piano epidemiologico si necessita di tempi più lunghi per la derivazione di eventuali cambiamenti epidemiologici a seguito della pandemia da Covid-19 [3] e per valutarne nel tempo la stabilità e l’impatto sulla funzionalità dei servizi. Tuttavia appare importante ribadire [2] che il sistema diagnostico sui cui poggia gran parte del Progetto Mattoni del SSN, nella sua componente di misura epidemiologica e dei servizi, appare decisamente obsoleto e la sua scarsa sensibilità per le patologie emergenti Covid-correlate sarà valutabile nei mesi a venire.

In linea generale i servizi di salute mentale del territorio hanno dimostrato un’ottima tenuta anche in una situazione di grande stress sociale come questa drammatica pandemia che a tutt’ora ha ucciso oltre 30000 persone e che, a guisa di esperimento naturale, ha dato indicazioni di estrema rilevanza per la programmazione futura e per le politiche sanitarie in tema di salute mentale. Il SISM consentirà di formulare delle considerazioni di psichiatria valutativa e delle riflessioni sulla sua sensibilità/specificità sulle conseguenze in termini di accesso alle cure successivamente estrapolare un modello sugli effetti epidemiologici nella popolazione in carico ai servizi di salute mentale e nella popolazione generale [4]

Bibliografia

  1. De Girolamo G, Cerveri G, Clerici M, Monzani E, Spinogatti F, Starace F, Tura G, Vita A. Mental Health in the Coronavirus Disease 2019 Emergency. The Italian Response. JAMA Psychiatry 2020, 77,10:1-3
  2. Di Michele V. Il Sistema Informativo Salute Mentale (SISM) e le sue potenzialità inespresse. Newsletter della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica. www.siep.it; 24 aprile, 2019
  3. Kozloff N, Mulsant BH, Stergiopoulos V, Voineskos AN. The Covid-19 Global Pandemic: implications for people with schizophrenia and related disorders. Schizophr Bull. 2020 Apr 28. pii: sbaa051. doi: 10.1093/schbul/sbaa051.
  4. Giosuè P. Organizzazione e innovazione: il Modello Operativo di Budget Bilanciato nel Dipartimento di Salute Mentale (DSM), Psichiatria e Psicoterapia, 2019 No 4

*Gruppo Epidemiologico GESMA, Dipartimento della Salute e Welfare, Regione Abruzzo.


Referente dottor Vittorio Di Michele, Direttore f.f. Centro Salute Mentale Montana, ASL 203, Pescara
Vittorio.dimichele@ausl.pe.it