di Vittorio Di Michele

Come sta funzionando la salute mentale in Regione Abruzzo? Ma soprattutto: quale sarà lo scenario assistenziale nel prossimo quinquennio?
Prima di ogni disquisizione in merito è bene segnalare alcune criticità importanti:

  1. la regione Abruzzo è in piano di rientro;
  2. l’attuale strumento di programmazione è “obsoleto”;
  3. i dati epidemiologici ministeriali, pur fornendo informazioni significative per la messa in atto di azioni correttive, sono trascurati;
  4. il Piano di Azione Nazionale Salute Mentale è stato in larga parte inattuato, nella forma e anche nella sostanza;
  5. Il contratto di lavoro della dirigenza sanitaria in procinto di diventare operativo aggraverà ulteriormente lo scenario professionale, alla base dei Livelli Essenziali di Assistenza cui adempiere.

Analizziamo i vari punti nel dettaglio

    1. Il piano di rientro dal debito sanitario vieta esplicitamente alla regione di svolgere in autonomia quegli atti legislativi sanciti dalla Costituzione Italiana e dalla revisione del Titolo V di cui alla legge Costituzionale 3/2001, la quale dava piena attuazione all’art. 5 della Carta che riconosce le autonomie locali quali enti esponenziali preesistenti alla formazione della Repubblica. Questo gravame costringe la regione, nello specifico adempimento del Piano di Rientro, ad affidarsi alla ultima legge vigente ovvero alla legge regionale 5/2008, che stabiliva un programma triennale nell’arco temporale 2008-2010. Il gravame del Piano di rientro pesa su due aspetti centrali: il vincolo di spesa con associato divieto di assunzioni oltre un tetto prefissato ed inferiore alle necessità attuali e 2) una quota di finanziamento non erogata e vincolata al conseguimento di obiettivi economici.
    2. Lo strumento di programmazione vigente appare assolutamente superato ed inadeguato all’attuale scenario socioeconomico. Inoltre, molte delle “riforme” governative, che discendono dalle spending review (come il decreto Lorenzin), stanno tecnicamente “strozzando” la regione. Lo scenario è cambiato: non si possono fare investimenti, non ci sono abbastanza finanziamenti, è obbligatorio adempiere a misure di spending review pianificate dalla conferenza stato-regioni che notoriamente rappresenta le regioni economicamente più forti e virtuose e non sulla base delle reali esigenze regionali, resta indietro la qualità assistenziale che decade progressivamente. A margine si sottolinea come non sia possibile sperare nell’annunciata iniezione di due miliardi del Fondo Sanitario Nazionale in quanto l’Abruzzo, avendo perso oltre 22000 residenti nel corso dell’ultimo quinquennio, riceverà una quota di finanziamento proporzionalmente ridotta…
    3. Lo scenario illustrato colpisce duramente la salute mentale la quale, più di altri ambiti, soffre di questa omessa programmazione. L’ultimo strumento di micro-programmazione triennale, ovvero il Piano del fabbisogno 2016-2018 è scaduto nel 2018 e quindi la regione risulta scoperta per le annualità 2019 e 2020. Ne discende quindi che non è possibile programmare e pianificare misure correttive e/o migliorative in ambito sanitario per i prossimi anni. I dati epidemiologici ministeriali del Sistema Informativo Salute Mentale (SISM) ci indicano che dal 2015 al 2017 i modelli organizzativi della regione Abruzzo hanno subito un drastico ridimensionamento del personale nonché di unità organizzative dipartimentali come reparti per acuti, day-hospital, day-service, strutture residenziali, in controtendenza con quanto avviene nel resto di Italia ed in particolare nel Veneto (Starace e Baccari, 2019). Si segnala una riduzione del 46% del numero di strutture pubbliche e private nel triennio in esame, una riduzione del 12% dei posti letto residenziali e del 30% nella dotazione del personale; dulcis in fundo è riportata una riduzione del 9% della utenza trattata a fronte di un aumento della spesa globale per la salute mentale del 4%. L’Abruzzo ha peggiorato l’offerta sanitaria senza produrre alcun valore economico! Il progressivo invecchiamento della popolazione pone una ulteriore importante sfida al sistema della salute mentale regionale. Il PDTA per i disturbi cognitivi e demenze in regione Abruzzo, pur attribuendo ad altre discipline la diagnosi e la riabilitazione, pone comunque delle pesanti ipoteche sui servizi di salute mentale al momento unici ad avere una capillare presenza sul territorio. Basti sapere che molti distretti ed ambiti sociali sono privi di neurologi e psicogeriatri.
    4. Una quarta e fatale criticità del sistema salute, riguarda la difficoltà della regione di adempiere al Piano di Azione Nazionale Salute Mentale 2013-2018. La recente relazione della Commissione Salute ha documentato una posizione molto arretrata dell’Abruzzo nella capacità di mettere in atto provvedimenti legislativi od anche solo atti deliberativi o determine regionali come richiesto dal tavolo ministeriale. Quindi non è possibile sperare in una maggiore equità, visto che lo strumento tecnico della conferenza Stato-Regione è stato in larga parte disatteso.
    5. Un fenomeno ben noto alle cronache attiene l’età media dei medici e dei sanitari nelle strutture pubbliche italiane. Il recente rapporto OCSE riporta una elevatissima quota di medici ultra55enni in Italia, che potrebbe fatalmente condurre a una forte carenza futura nella forza lavoro sanitaria. La cronaca delle ultime settimane ci riporta un elevato tasso di dimissioni dalla dirigenza medica in Piemonte ed un basso tasso di dirigenti medici in Veneto. Tale fenomeno, in Abruzzo è acuito dal blocco delle assunzione di cui al punto 1 e da un insufficiente ricambio generazionale nonché da uno scarsissimo appeal della professione psichiatrica. Il CCNL 2016-2018, vigente dal 1/1/2020, permetterà ai dirigenti medici di età uguale o superiore ai 62 anni l’esenzione dai turni notturni ospedalieri. Tale diritto renderà molto complicata la copertura dei turni notturni e dei riposi, con la necessità (già vigente in regione) di utilizzare personale dei servizi territoriali e quindi con una ulteriore trascuratezza della psichiatria di comunità e della continuità assistenziale. L’Abruzzo sconta inoltre una storica delega quasi assoluta alla imprenditoria privata profit per quanto attiene la riabilitazione residenziale ed una quasi completa delega a consorzi di cooperative per la fornitura di personale per le attività riabilitative semiresidenziali.
    6. Gli sforzi della comunità scientifica ed universitaria della regione Abruzzo, di essere un riferimento culturale e dottrinario per la salute mentale, sono risultati vani a fronte degli ottimi livelli di competenze e di reputazione scientifica. A questo neglect scientifico si aggiunga che un approccio di lean management alla gestione delle aziende sanitarie non è più rinviabile, ma questo non è possibile senza un quadro normativo e legislativo di riferimento.

L’analisi dei dati di monitoraggio del sistema informativo è assolutamente necessaria, anche considerando la grande maturità raggiunta dal sistema e dai lusinghieri risultati di visibilità anche nelle sedi parlamentari e di governo oltre che nella letteratura epidemiologica e nelle conferenze medico-scientifiche.
È assolutamente evidente come nel 2020, in uno scenario sanitario, economico, sociale molto diverso dagli anni 2000-2007, la elaborazione di uno strumento di pianificazione e programmazione sia mandataria. Inoltre il recente CCNL modificherà ancora radicalmente sia l’orario lavoro che modelli di organizzazione e di qualificazione del personale dirigenziale delle aziende sanitarie.
Per queste ragioni un atto di programmazione definitivo che operi come un testo unico delle numerose delibere e determine governative, all’interno di una vision più coerente con la realtà sociale e demografica e con un orizzonte temporale di almeno 5 anni diventa quasi un imperativo etico, ma anche economico, visti gli alti costi di un sistema inefficiente. Se si potesse offrire al tavolo di monitoraggio del piano di rientro una prospettiva di tal fatta, ritengo che sarebbe accolto con il calore e con l’attenzione dovuto ad una regione in cosi grave sofferenza sociale.
Ma anche gli operatori della salute mentale, che hanno solo la dedizione e le loro competenze da offrire sarebbero ben felici di vivere questa nuova costruzione sociale basata, per una volta su prove di efficacia e sulle evidenze epidemiologiche!

Bibliografia
Starace F, Baccari F. La Salute Mentale in Italia. Analisi dei trend 2015-2017. Quaderni di epidemiologia psichiatrica, n.4/2019