La valutazione delle opzioni di trattamento a lungo termine dei disturbi dello spettro schizofrenico. Un recente contributo su Lancet Psychiatry
A cura di Giuseppe Tibaldi – DSM-DP Modena
Il gruppo di colleghi dell’Università di Verona, con Giovanni Ostuzzi come primo autore, ha pubblicato – nel luglio scorso – su Lancet Psychiatry, una revisione sistematica di 98 studi randomizzati controllati (con 13.988 partecipanti) che hanno posto a confronto le principali opzioni di trattamento con antipsicotici a lungo termine (prosecuzione con lo spesso AP, riduzione, switch ad altro AP, sospensione) in soggetti clinicamente stabili con una diagnosi compresa all’interno dello spettro schizofrenico. La misura di esito principale era la prevenzione delle ricadute (relapse prevention).
Riporto le interpretazioni dei risultati emersi formulate dagli autori, lasciando a tutti voi la lettura dell’intero studio. “A differenza di quella che era la nostra ipotesi iniziale, è emerso che la scelta di continuare la terapia antipsicotica a dosi standard o quella di fare uno switch ad un altro antipsicotico rappresentavano strategie di trattamento di efficacia analoga, mentre la riduzione della posologia al di sotto delle dosi standard è associata a un rischio di ricaduta superiore a quello delle altre due opzioni e va quindi limitata solo a casi selezionati. Nonostante le loro limitazioni, tra cui una moderata eterogeneità (degli studi) ed una moderata certezza delle evidenze emerse, questi risultati sono di rilevanza pragmatica per i prescrittori, e dovrebbero essere di supporto ad un aggiornamento delle linee-guida basate sulle evidenze”.
Come gli autori stessi prevedono, il loro studio ha già avuto e avrà sicuramente una notevole rilevanza, sia nell’ambito delle linee guida che della pratica clinica. Un collega che stimo molto l’ha recentemente citato nel dialogo con un utente, e i suoi familiari, che gli ponevano la richiesta di una riduzione molto graduale.
Nello stesso numero di Lancet è stato ospitato un commento che vede come prima autrice Iris Sommer. Tra gli autori del commento è presente anche Mark Horowitz, che ha firmato alcuni importanti contributi sul tema della riduzione, anche sul piano specifico delle modalità ottimali della riduzione stessa. Le loro principali osservazioni sono così riassumibili:
- gli studi presi in considerazione nella revisione sistematica non chiariscono quasi mai le modalità di riduzione/sospensione adottate. Si può presumere che nella maggioranza degli studi essa sia avvenuta in forma brusca, anziché graduale. In caso di riduzione/sospensione brusca è già stato dimostrato un rischio di ricaduta fino a quattro volte più elevato. In prospettiva futura, andranno valutati i risultati degli studi che confrontano la continuazione a dosi invariate con formule di riduzione graduali e/o molto graduali (secondo la curva iperbolica suggerita da Horowitz, Murray e Taylor).
- Gli studi di esito relativi agli esordi psicotici hanno messo in evidenza tassi di guarigione (recovery) funzionale molto elevati, con completa sospensione delle terapie con antipsicotici. Analogamente, nell’ambito dello spettro schizofrenico esiste una forte eterogeneità di percorsi clinici, e di esiti. È quindi necessario mettere a fuoco i parametri identificativi del sottogruppo di pazienti che possono essere accompagnati verso percorsi di guarigione funzionale con interruzione delle terapie antipsicotiche. Sono questi, credo, i casi selezionati cui fanno riferimento gli autori nelle loro conclusioni.
- Se le strategie di shared decisione making (che tengono conto delle preferenze espresse dai diretti interessati e puntano al raggiungimento di decisioni effettivamente condivise) sono quelle preferenziali, è inevitabile che la possibilità della riduzione vada presa in considerazione, visti i gravi problemi di tollerabilità che gli antipsicotici presentano, soprattutto a lungo termine. La misura di esito principale presa in considerazione dagli autori è, infatti, la prevenzione delle ricadute, ma è del tutto evidente che – a livello internazionale – la misura di esito che le associazioni degli utenti e dei familiari propongono come prioritaria è la guarigione funzionale (functional recovery).
Desidero brevemente riprendere questo ultimo punto, perché lo considero essenziale nella prospettiva della pratica clinica. Se intendiamo davvero rendere esigibile, per le persone che si rivolgono ai nostri Servizi, il diritto a partecipare attivamente alle decisioni che le riguardano, dobbiamo essere consapevoli della distanza esistente tra una pratica clinica “relapse-prevention oriented” ed una pratica clinica, e abilitativa, “recovery-oriented”. Lo svuotamento di significati della “recovery” – che molti hanno messo recentemente in evidenza – può passare anche attraverso questa possibile confusione tra “relapse prevention” e “recovery”.
La distanza è notevole, dal mio personale punto di vista, ed è misurabile soprattutto sul piano di quel parametro chiave dell’empowerment, che è la piena condivisione delle scelte. Essa è molto, molto più rara nella prospettiva della “relapse prevention”.
PS. Visto che è prassi ottimale dichiarare i potenziali conflitti di interesse (come viene fatto correttamente per l’unico autore non veronese dell’articolo su Lancet), devo precisare che Mark Horowitz, come il sottoscritto, fa parte dell’International Institute for Psychiatric Drug Withdrawal (www.iipdw.org). La rete italiana che fa riferimento alle iniziative dell’IIPDW sta mettendo a punto una Linea Guida sulla De-prescizione che sta per essere pubblicata e a cui dedicherò uno dei miei prossimi contributi a questa Newsletter.
Referenze
- Ostuzzi G, Vita G, Bertolini F, Tedeschi F, De Luca B, Gastaldon C, Nosé M, Papola D, Purgato M, Del Giovane C, Correll CU, Barbui C. Continuing, reducing, switching, or stopping antipsychotics in individuals with schizophrenia-spectrum disorders who are clinically stable: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2022;9(8):614-624. doi: 10.1016/S2215-0366(22)00158-4. Epub 2022 Jun 23.
https://www.thelancet.com/article/S2215-0366(22)00158-4/fulltext - Sommer IEC, Horowitz M, Allott K, Speyer H, Begemann MJH. Antipsychotic maintenance treatment versus dose reduction: how the story continues. Lancet Psychiatry 2022;9(8):602-603. doi: 10.1016/S2215-0366(22)00230-9. Epub 2022 Jun 23. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02142-5/fulltext
- Horowitz MA, Murray RM, Taylor D. Tapering Antipsychotic Treatment. JAMA Psychiatry 2021;78(2):125-126. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.2166.
